Z nové Meduňky: Bolest jako signál

Hlavní téma listopadového čísla, které vyšlo tento týden, zní BOLESTI A JIZVY NA TĚLE I NA DUŠI. Naši autoři připravili řadu článků o tom, jak bolesti porozumět – bývá totiž důležitým signálem, i jak ji léčit a jak jí vhodnými přírodními prostředky přecházet. Nové číslo Meduňky obsahuje obrovské množství velmi užitečných a praktických informací a opravdu stojí za pozornost… Zakoupíte ho na obvyklých prodejních místech nebo je také k dispozici na emedunka.cz

Vybrali jsme ukázku z článku MUDr. Ludmily Elekové, nazvaného Bolest jako signál.

Bolest je jasný signál, že v těle něco není v pořádku. Bolest obvykle signalizuje, že tělo je poraněné nebo v něm je zánět. Zdravé tělo nebolí, prakticky o sobě nedává vědět. Výjimkou jsou pocity při tělesné námaze, sexu, někdy trávení, drobná poranění. V mezičase bychom o svém těle prakticky neměli vědět, jen ho vnímáme, ale nemělo by se hlásit nějakými nepříjemnostmi.
Biochemické signály zánětu i poranění jsou velmi podobné, vyplavují se prostaglandiny, leukotrieny, histamin a další látky. Receptory bolesti reagují i na změny pH tkáně, teploty a na mechanické vlivy. Proto na bolest zánětlivou i v důsledku poranění zabírá stejný typ léčiv, bez ohledu na to, kde v těle patologický proces probíhá. S přechodnou akutní bolestí máme zkušenost všichni a nějak zvlášť nás nevyvádí z míry. Buď přejde sama s tím, jak se tělo uzdraví, nebo tomu napomůžeme spolknutím analgetika.

Typy bolesti a cesta bolesti

Z hlediska postižených tkání se bolest dělí na somatickou, útrobní a neuralgickou. Somatická bolest je z periferie zprostředkovaná senzitivními vlákny míšních nervů, které se z míchy vinou doslova až ke konečkům prstů. Jde o bolest přesně lokalizovanou, jde-li o menší oblast, lze na ni ukázat prstem. Reaguje na pohyb, změnu polohy, námahu poškozené části těla. Šíří se podél šlach, svalů, v inervované oblasti. Jde o běžnou bolest při úrazech končetin, poranění kůže, podkoží, šlach, kloubů, svalů, kostí. Somatickou bolestí je i bolest při postižení pobřišnice, pohrudnice a osrdečníku.
Útrobní bolest je vedena vlákny bloudivého nervu. Bloudivý nerv, nervus vagus, je X. hlavový nerv a prochází z mozkového kmene kolem zvukovodu, hrdla, hlasivek, štítné žlázy, jícnu, srdce do břišní dutiny, kde inervuje všechny útroby, včetně močovodů, žlučovodů, sliznice a svalové vrstvy střev. Je typická neurčitou lokalizací, bývá rozprostřená s neostrými okraji, nedá se lokalizovat prstem. Bývá doprovázena i celkovými vagovými příznaky: bledostí, pocením, sliněním, poklesem krevního tlaku a pulsu, pocitem na zvracení až zvracením, průjmem, mdlobami.
Neuralgická bolest je bolest při podráždění nebo poškození nervu. Typicky vystřeluje podél dráhy nervu nebo je vnímána podél celé délky postiženého nervu. Typicky jde o bolest při uskřinutém kořeni míšního nervu vyhřezlou ploténkou, poranění nervu, bolest při pásovém oparu a jiných virových neuralgiích, metabolických neuropatiích (diabetes, alkoholismus, nedostatek některých živin apod.) apod. Nervová bolest je dle zkušenosti pacientů jedna z nejhorších, může být velmi silná, obtěžující, těžko se od ní ulevuje. Obvykle moc nefungují domácí prostředky jako obklady, masáž, stlačení, zaujmutí úlevové polohy, nefungují obvykle ani běžná analgetika. Speciálními typy bolestí jsou migrény (roztažení mozkových cév) nebo fantomové bolesti amputovaných končetin. V podstatě jde také o dráždění nervů.

Cesta bolesti z místa poranění do mozku je rozdělená na několik úseků. Vjem, kterému říkáme bolest, je výsledkem zpracování bolestivého podnětu v centrálním nervovém systému. Způsob zpracování je zásadní pro vnímání bolesti, bolest je v zásadě subjektivní. Nedá se objektivně změřit – podnět, který vyvolá objektivně stejné poškození tkáně (např. vysoká nebo nízká teplota, standardizovaný tlak ostrým předmětem apod.), vede k velmi odlišnému vnímání a hodnocení bolesti u různých lidí. Co jednoho bolí nesnesitelně, druhému vadí jen mírně.  
Tkáně obsahují tzv. nociceptory, receptory reagující na chemické signály při poškození tkání. Signál prochází přes tři neurony a propojuje se na četná místa v mozku. Nociceptivní vlákna sensitivních nervů vstoupí do zadních rohů míšních do ganglia (nervové uzliny), kde se šíří o několik segmentů (oblasti odpovídající obratlům) výš a níž a vytvářejí spojení s neurony zadních rohů míšních. Impuls se přenese na motorické (pohybové) neurony v předních rozích míšních a nastane reflexní pohybová reakce na bolestivý podnět. Např. ucukneme rukou, kterou položíme na horká kamna.   
Bolestivý signál se dále přenese na druhý neuron v zadním rohu míšním a odtud se šíří dvěma drahami do mozku. Jedna dráha je rychlá přímo do určité části thalamu, přenáší ostrou, pronikavou, bodavou bolest. Druhá dráha je pomalá, vzruch se vede do retikulární formace a odtud třetím neuronem do thalamu, přenáší pomalou, tupou, špatně lokalizovanou bolest. Pomalá dráha je evolučně starší. Ještě další dráhy přenáší signál do limbického systému a odpovídají na emoční složku bolesti. Třetí případně čtvrtý neuron přenáší bolest z thalamu do mozkové kůry. Tam proběhne analýza informací z těla a spustí se pohybová nebo jiná reakce. Centrální řízení umožňuje modulaco vnímání bolesti.
Velmi důležitou součástí vnímání bolesti je vrátkový systém v míše. Je to vlastně propusť, která do centrálního nervového systému pustí jen některé vzruchy, jiné blokuje. Mozek na bolest reaguje stimulací některých oblastí mozku, posílá zpětně tlumivé impulsy míšním neuronům, a začne produkovat endorfiny, endogenní opioidní peptidy.
Emoční složka bolesti je extrémně důležitá a troufám si říci, že vnímání bolesti ovlivňuje snad nejvíc, především u bolesti chronické. Chronická bolest je charakterizována jako bolest trvající déle než tři měsíce i poté, co došlo k zahojení nebo odstranění příčiny. Moderní vyšetřovací metody aktivity mozku (funkční MRI) ukazují, že pacienti s chronickou bolestí aktivují jiné oblasti mozku než pacienti s akutní bolestí. Chronická bolest výrazně negativně snižuje kvalitu života a může vést i k invaliditě. Otázkou je, proč se někdo z úrazu nebo nemoci zotaví standardně, bez komplikací a průvodní bolesti vnímá adekvátně a tyto bolesti postupně dle očekávání ustanou – a proč se naopak někdo jiný neuzdraví, trpí chronickou nemocí, kterou vnímá velmi výrazně.

Co člověka predisponuje k rozvoji chronické bolesti?

Odpověď není jednoduchá ani univerzální. Uznávají se genetické faktory, citlivost nociceptorů, odchylky ve fungování nervové soustavy. Jde ale pouze o predispozici. Dalšími faktory jsou prožitá traumata. U pacientů s chronickou bolestí se udává významně vyšší výskyt lidí, kteří byli v dětství zneužíváni nebo jinak traumatizováni. Kdysi jsem v jedné knize o psychosomatice četla o zajímavém psychologickém pokusu. Na neurochirurgické klinice psychologicky vyšetřili pacienty s výhřezem ploténky indikované k operaci. Všichni měli stejný nález na páteři podle MRI, stejný klinický obraz. Z mechanistického pohledu by měli na operaci, pokud by proběhla správně a bez komplikací, reagovat stejně. Psychologové je vyšetřili před operací, sledovali zejména výskyt traumat v anamnéze, jako je zneužívání a týrání v dětství, alkoholismus a drogy v rodině apod. Celkem šlo o pět kategorií. Sto pacientů před operací rozdělili do tří skupin podle počtu traumat, 0-1, 2-3, 4-5. Pak byli operováni. Průměrná úspěšnost z hlediska ústupu potíží po operaci ploténky se v té době uváděla kolem 50%. Ovšem když se analyzovaly podskupiny pacientů podle míry traumatizace, objevila se velmi rozdílná čísla: přes 90%, asi 60% a asi 17% – zhoršující se úspěšnost s rostoucí mírou traumatizace. Přestože traumatizovaní pacienti byli úspěšně operováni, byl odstraněn útlak míšního kořene, bylo to ověřeno novým MRI vyšetřením, přesto se jim vůbec neulevilo, dokonce vykazovali nadále i neurologické příznaky.  Lidé s chronickou bolestí mají vyšší výskyt deprese a úzkosti. Je logické domnívat se, že jsou depresivní, protože trpí bolestmi. To jistě platí, ale platí i opak: pacienti s depresí a úzkostí mají větší sklon začít trpět chronickou bolestí…