Z červnové Meduňky: Moje úvahy o covidu: klinický obraz

Z aktuální červnové Meduňky vybíráme pro tento týden ukázku z článku MUDr. Ludmily Elekové, která se věnuje tématu covidu. Máte pocit, že informací o covidu je už dost? POZOR – jde o to, jakých informací. Většinou se ve sdělovacích prostředcích dozvídáme aktuální počet nakažených či očkovaných, případně různé úvahy o tom, co nám má tato epidemie ukázat, ale věcných informací, které by fundovaně, a přitom srozumitelně vysvětlovaly chování viru v populaci, věnovaly se příznakům nemoci nebo uváděly některé možnosti prevence, je o poznání méně. Proto považujeme články naší spolupracovnice, praktické lékařky MUDr. Elekové, za důležité – pokud máme něčemu čelit a vytvořit si vlastní názor, je nezbytné mít dostatek kvalitních informací… Celý článek i řadu dalších užitečných a zajímavých materiálů od našich autorů a spolupracovníků najdete v aktuálním červnovém čísle MEDUŇKY, které je „v papírové podobě“ -:) stále k dostání v obvyklých prodejních místech nebo v elektronické podobě také k dispozici na emedunka.cz

Z článku MUDr. Elekové:

První zprávy o nové nemoci šířící se před rokem z Číny naznačovaly velmi vážný průběh s oboustranným zápalem plic, dušností a respiračním selháním. První soubor symptomů uváděl horečku nad 37,5 °C, bolesti hlavy, svalů a kloubů, suchý kašel a dušnost. Výslovně uváděl, že rýma nepatří mezi příznaky covidu-19.

Nespecifické příznaky
Příznaky docela nespecifické a úzce vymezené. Vedlo to k tomu, že mnozí z prvních nemocných byli hygienickými úřady odmítnuti z testování, aby se posléze ukázalo, že covid přece jen mají. Sama jsem takovou pacientku měla (příjezd z Paříže, která v té době ještě nebyla na seznamu rizikových oblastí a velmi nenápadné příznaky). Vloni na jaře bylo nemocných málo a klinický obraz se velmi lišil.
Právě velká variabilita příznaků je typická pro první průchod nemoci populací. S příchodem podzimu a rozjezdem epidemie se ukázalo, že klinický obraz je na jednu stranu nespecifický (horečka, běžné virózové příznaky), na druhou stranu má covid pár velmi specifických příznaků. Tím nejnápadnějším je úplná a mnohdy dlouhodobá ztráta čichu a chuti. Přichází náhle, někdy jde o jediný příznak, jindy je součástí bohatější symptomatologie. Někteří pacienti ztratili čich od začátku nemoci, dokonce i při negativním testu, jiní třeba až za týden nebo za deset dní. Trvání tohoto příznaku se velmi lišilo, od několika dnů až po několik měsíců.
Ztráta čichu je opravdu zvláštní příznak, naprosto neznámý u jiných nemocí. Je to jiné, než když máme ucpaný nos u rýmy. Pacienti s covidem rýmu většinou neměli a nos měli průchodný, ztráta čichu byla úplná. Někteří schválně čichali k velmi pachově výrazným až dráždivým látkám, aniž by cokoli cítili. Přestože to je příznak nepříjemný a otravný, pacienti ho nepovažují za závažný, dokonce se vyrojila spousta vtipů na toto téma (např. domácí test na covid z konečníku).
Jenže ztráta čichu ukazuje na vstup viru do mozku a poškození čichového nervu. Virus se z nosní dutiny přes čichový nerv dostal pravděpodobně až do mozku. Nemocní obvykle neměli jiné nervové příznaky, někteří ale měli velmi silnou, až migrénovou bolest hlavy, která nepochybně znamenala zánětlivou reakci mozku. Jaké budou následky nemoci u těch, kteří jen ztratili čich, jinak nemocní v zásadě nebyli, teprve zjistíme. Ztráta čichu se u covidu uvádí s výskytem kolem 8 %. Moje zkušenost z podzimu 2020 je jiná. Na podzim čich ztratila většina mých pacientů nemocných covidem. V lednové a pozdější vlně to byl příznak naopak méně častý. Ztráta čichu ukazuje, že virus je neurotropní, napadá i autonomní nervový systém, což se projeví většinou po odeznění akutní fáze a je součástí tzv. dlouhého covidu.
Druhým důležitým příznakem je extrémní únava. Ve srovnání s chřipkou nebo jinou virózou je covidová únava mnohem silnější a delší. Průměrná doba, po kterou moji pacienti museli opravdu ležet, byla 7-10 dní. I poté byli velmi unavení, vyčerpalo je například sprchování, ohřátí jídla, naskládání nádobí do myčky apod. Únava ustupuje velmi pomalu, průměrná délka pracovní neschopnosti v zimní vlně byla kolem 3-4 týdnů u převážně kancelářských pracovníků. Patofyziologický podklad únavy není znám. Velmi pravděpodobně to je důsledek postižení nervové soustavy, u mnoha pacientů došlo k reaktivaci herpetických virů, chlamydií a dalších nitrobuněčných infekcí, které samy o sobě způsobují únavu.

Změny v průběhu nemoci 
Během uplynulého covidového roku pozoruji proměnlivost průběhu nemoci. Na jaře 2020 jsem měla případů jen pár a nelze z nich nic vyvodit. Podzimní vlna byla charakteristická ztrátou čichu a celkem lehkým průběhem. Objevilo se několik zápalů plic, ale byly to superinfekce bakteriemi. Pacienti se celkem dobře zotavovali. Horší byla vlna po Vánocích. Čich už tolik pacientů neztratilo, ale byli mnohem víc unavení a dušní, nemoc trvala déle. Jakmile nemocný musí do postele a pár dní leží, musí počítat se zhruba měsíc trvající pracovní neschopností.
Dušnost ukazuje, že virus nenapadá dýchací cesty stejně jako jiné respirační viry. Běžný zápal plic je zánětem sliznice dýchacích cest a nastane, pokud je některá průduška ucpaná sekretem, který nemůže odtékat a za zátkou se množí bakterie nebo viry. Napadená je pouze malá izolovaná část plic, na rentgenu to je vidět jako ložiskové zastínění. Pacient má kašel, teplotu a je zchvácený, ale nebývá dušný, protože zbytek plic může dýchat. Lze si to představit, jako když uschne jen jedna větev stromu, zbytek stromu dýchá.
Covidový zápal plic je zánět plicních sklípků – alveolitis. Virus se váže na ACE2 receptory plicních a cévních buněk, dojde k relaxaci svalů cév, zvýšené propustnosti cévní stěny a otoku plic. Otok plic je nahromadění tekutiny v plicních sklípcích. Kyslík má problém se přes tekutinu a oteklou tkáň sklípků dostat ke krvinkám, kysličník uhličitý má problém se dostat ven. Člověk se dusí. V metafoře stromu by to byla situace, kdy by byly napadeny listy stromu v celé jeho koruně. Covidový zápal plic je poháněn imunitní reakcí hostitele, na JIP končí lidé s výraznou imunitní reakcí, s výrazným zánětem.
Velmi rychle se ukázalo, že součástí klinického obrazu je postižení cév. Souvisí to samozřejmě s tím, že virus vstupuje do buněk přes ACE2 receptory, jeho cílovým orgánem jsou cévy. U covidu dochází k častému a závažnému poškození cév, k jejich zánětu – vaskulitidě, změnám krevní srážlivosti. Zánět cév vede ke zvýšení srážlivosti až trombózám. Může k tomu dojít i při lehčím průběhu, u vážněji nemocných je to prakticky jisté. Prognóza vážně nemocných se začala zlepšovat, jakmile se do léčby přidaly protisrážlivé léky a léky modulující imunitní reakci.  
Receptory ACE2, jimiž virus vstupuje do buněk, jsou součástí renin-angiotensinového systému regulujícího krevní tlak změnou napětí svalů cév. Jsou hojné ve všech tkáních, které se podílejí na regulaci krevního průtoku a které jsou hojně prokrvené: buňky vnitřního povrchu cév, srdce, ledviny, játra, mozek, plíce. Hustota ACE2 receptorů a jejich aktivita se podílí na závažnosti covidu. Ohrožené podskupiny lidí – obézní, diabetici, kardiaci, hypertonici – mají zvýšenou expresi těchto receptorů na svých buňkách. Je zajímavé, že těžkým průběhem covidu nejsou výrazněji ohroženi nemocní s chronickými plicními nemocemi, například astmatici nebo kuřáci, ale ani pacienti na některých typech imunosupresivní léčby. Vstup viru do buněk přes ACE2 receptory a jeho vliv na cévy vymezuje rizikové skupiny, které jsou ve srovnání s jinými nemocemi vyhraněné. Věk sám o sobě významným rizikovým faktorem není, mnoho seniorů překonalo covid bez větších potíží. Rizikovým faktorem je spíše celkový zdravotní stav a přítomnost inzulínové rezistence a jejích komplikací. S postupujícím věkem stoupá procento lidí, kteří těmito nemocem trpí, ale zdravý senior může být v mnohem menším riziku těžkého covidu než obézní mladý hypertonik a diabetik. Hustota ACE2 receptorů je vyšší v cévách právě těchto nemocných. Inzulínová rezistence a diabetes také vedou k zánětu endotelu – ateroskleróza je důsledkem snahy těla zhojit tento zánět – proto nemocní, kteří již zánět cév mají, jsou pro covid rizikovější.
Druhá riziková skupina jsou lidé s výraznou zánětlivou reakcí, která roztočí spirálu prudkého zánětu, a právě to je dovede na JIP nebo ARO. Proto pacienti na imunosupresivech, kteří mají zvýšené riziko infekcí, zvládají covid kupodivu dobře. Podobně astmatici užívající inhalační kortikoidy – ty tlumí zánětlivé procesy, které poškozují plíce…

Celý článek si přečtete v červnové Meduňce.