Z červnové Meduňky: Léky na cukrovku a jejich působení

V aktuálním červnovém čísle, které je stále dostupné na obvyklých prodejních místech, najdete kromě jiného také článek naší autorky MUDr. Ludmily Elekové o tom, jak působí léky na cukrovku. Paní doktorka pro Meduňku píše fundované články už řadu let a v poslední době se věnuje tématu inzulínové rezistence, diabetu a metabolismu. Ve svých článcích využívá zkušenosti ze své praxe (působí jako praktická lékařka) i nové poznatky, výsledky různých studií, zkušenosti zahraničních odborníků atd. Bohužel počet diabetiků v současné době spíše vzrůstá, než klesá, a tak se fundované a srozumitelně podané informace jistě hodí. MEDUŇKU máme pro vás i v elektronické verzi emedunka.cz

Léky na cukrovku a jejich působení
Studium fyziologické inzulínové rezistence (IR) mě dovedlo k zamyšlení nad mechanismem účinku léků na cukrovku. Impulsem bylo několik velmi obézních pacientů s cukrovkou 2. typu, silnou inzulínovou rezistencí a bohatou medikací. Užívali vysoké dávky inzulínu a několik různých antidiabetik. Přesto tito pacienti měli neustále zvýšenou hladinu glukózy až přes 10 mmol/l a vysoký glykovaný hemoglobin, až trojnásobek horní meze. Jejich mohutná farmakologická artilerie zjevně neplnila svou funkci. Samozřejmě se jich nikdo nezeptal na jídelníček, nedostali ani žádnou smysluplnou radu, byli odkázáni na výživového poradce. Jeden z pacientů mi ukázal výživové doporučení, které dostal. Při váze 160 kg, kdy by měl shodit cca polovinu současné váhy, mu byla doporučena dieta s 250 g sacharidů (!) a samozřejmě s rostlinnými tuky, tedy přesně to, co mu cukrovku pohání.

Začneme inzulínem…
Ten je nezbytně nutný k přežití diabetiků 1. typu, kteří ho mají absolutní nedostatek. Předepisuje se ale i diabetikům 2.typu, kteří ho mají spíš nadbytek, ale mají patologickou IR. Bohužel ji inzulín dále zhoršuje a také přispívá k přibývání na váze. Vypadá to jako vyhánění čerta ďáblem a přesně tím to je.  
Injekčně podaný vnější inzulín způsobí patologickou IR, ale fyziologicky produkovaný ve slinivce nikoli. V čem je rozdíl? Když se zdravý jedinec nají, glukózu v krvi zaznamená slinivka. Beta buňky v Langerhansových ostrůvcích slinivky začnou produkovat inzulín a posílají ho portální žilou přímo do jater. Játra nevidí glukózu, ale jen inzulín. Inzulín v játrech říká: dorazilo jídlo, není třeba spalovat zásoby, naopak je třeba zásoby vytvořit. Inzulín v játrech zastaví výdej glukózy do krve. Játra začnou naopak glukózu vychytávat z krve v portální žíle, doplní si zásoby glykogenu. Současně inzulín potlačuje sekreci glukagonu, což je jeho hlavní oponující hormon zvyšující glykemii. Hyperglykemie u cukrovky 1.typu je způsobena hlavně netlumenou produkcí glukagonu. Inzulín má nejvyšší hladinu přímo ve slinivce, o něco nižší v játrech a nejnižší v krevním oběhu, jeho hladina postupně klesá. Do systémového krevního oběhu by se mělo dostat jen minimum inzulínu.
            Pokud nějaká glukóza z jater dosáhne systémové cirkulace, funkcí inzulínu je dostat ji do jakékoli buňky, která je ochotná si ji vzít. Hlavními cílovými tkáněmi pro glukózu a inzulín je svalstvo a tuková tkáň. Ve zdravém organismu nějakou dobu před jídlem spalovaly své zásoby, mají snížený obsah energie a jsou sensitivní na inzulín. Když se spolu s glukózou objeví, ochotně ji přijmou. Při konzumaci nasycených tuků současně s glukózou se vytvoří fyziologická IR, která zabrání překrmování buněk a brzkému přepnutí metabolismu tukových buněk ke štěpení tuků (lipolýze) a vypouštění mastných kyselin do oběhu. Ostatní tkáně mají dost energie, není hlad.
Vnější injekční inzulín takový gradient nevytváří. Nejvyšší koncentraci má v místě injekce, odkud prosakuje do cév a v těle koluje všude ve stejné koncentraci. Nikdy dostatečně účinně nepotlačí produkci glukagonu a jen částečně blokuje výdej glukózy z jater do krve. Tj. i při vyšší hladině inzulínu bude glukóza z jater dále vylučovaná do krve a její hladina bude zvýšená. Aby vnější inzulín zajistil normální hladinu glukózy, musí být jeho hladina dost vysoká. Kam všechna ta glukóza půjde? Do tukové a svalové tkáně, a to v mnohem vyšší míře, než je fyziologické. Výsledkem je tloustnutí. Po inzulínu se tloustne, jeho hlavní funkcí je zvýšit tukové zásoby.
            Inzulín sám způsobuje inzulínovou rezistenci. Kdyby nenastala, došlo by k smrtící hypoglykemii. Pro diabetiky to má špatné důsledky, je nutno stále zvyšovat dávku a účinek se snižuje. Situace vysoké glykemie a vysokého inzulínu pro buňky vypadá jako jídlo. Buňky se dobijí a pak už další glukózu přijímat nechtějí. Dobité mitochondrie rovná se vysoká produkce ROS (reaktivní formy kyslíku) a to se rovná rezistence k inzulínu. Kontrolovat glykemii u diabetu lze jen při nefyziologických, příliš vysokých hladinách inzulínu a glukózy v krvi. Neexistující fyziologický gradient inzulínu od slinivky přes játra ke krvi vyžaduje dodávat vysoké dávky přesahující přirozenou hladinu inzulínu v krvi, aby inzulín měl dostatečný účinek na játra (blokáda vylučování glukózy a blokáda glukagonu). Tyto vysoké dávky mají příliš silný účinek na ostatní tkáně a vedou k tloustnutí. Podávání inzulínu diabetikovi 2.typu je v podstatě přiznáním neschopnosti zvrátit dlouhodobě narušený metabolismus a patologickou IR. Je to přilévání oleje do ohně a cena za dočasně sníženou glykemii je vysoká.

Další léky na cukrovku
A co ostatní léky na cukrovku? Jsou mezi nimi léky dobré, ale také úplně špatné. Bude vám možná připadat nepochopitelné, proč se některé vůbec vyvinuly. Antidiabetika vůbec neřeší příčinu diabetu, jen flikují důsledky. V podstatě všechny léky na cukrovku jsou zaměřeny na jediné: snížit glykemii. Za jakoukoli cenu. Nacpat tu glukózu kamkoli v těle, kde ji buňky budou ochotny přijmout. Nebo tělo donutit ji vymočit! Je to, jako kdybyste měli otevřený zaseklý přívodní kohout vody, vůbec jste neřešili, jak ho opravit, jak snížit přítok vody, ale jen byste přidávali kýble na její zachycení nebo vodu někudy odvedli. Léky na cukrovku neřeší příčinu ve stravě a narušenou regulaci energetického metabolismu, jen se snaží nějak vypořádat s nadbytkem glukózy v krvi. Dokonce i za cenu jejího uložení v tukové tkáni, tj. diabetikovi zajistí další přírůstek na váze. Vrcholem zoufalství je lék nutící ledviny filtrovat glukózu do moči při nižší glykemii, než při jaké by k tomu došlo přirozeně. Léčba cukrovky zkouší vše, kromě jediného: obnovit fyziologickou citlivost na inzulín razantním snížením příjmu glukózy spolu s dostatečně dlouhým obdobím bez jídla a pohybem. Učebnice vnitřního lékařství sice stále obsahují mantru o změnách životního stylu, ale v praxi se na to úplně rezignuje.
Podle mechanismu účinku lze antidiabetika rozdělit na několik skupin. Buď zvyšují sekreci inzulínu, zvyšují citlivost buněk vůči inzulínu, snižují vstřebávání glukózy z potravy nebo zvyšují její vylučování ledvinami. Když nic z toho nefunguje dostatečně, diabetik 2.typu, který už má inzulínovou rezistenci, si začne píchat externí inzulín. Mezi těmito léky je jeden jediný, který bych byla ochotna vzít do úst, jediný, který má prokázaný pozitivní efekt na přežití a který dnes užívají i zdraví lidé kvůli jeho pozitivnímu hormetickému efektu (příznivý účinek malých dávek látek na organismus, které jsou ve větší dávce škodlivé) – metformin. Metformin je jediné antidiabetikum, které vede ke snížení váhy pacientů a které jim prodlouží život. Diabetici ve srovnání se zdravou populací žijí o několik let méně, kromě těch, kteří užívají metformin. Uvádí se, že metformin zvyšuje citlivost na inzulín, čímž šetří slinivku a zpomaluje progresi nemoci. Jenomže se po něm hubne, a to je v rozporu se zvýšenou citlivostí na inzulín. Tuková buňka citlivá na inzulín vychytává glukózu a mastné kyseliny z krve, ostošest z nich tvoří nový tuk a tloustne! Aby tuková buňka rozkládala svůj vlastní tuk a vypouštěla ho do krve jako volné mastné kyseliny, musí buď být nízká hladina inzulínu, nebo buňka musí být na inzulín rezistentní, nesmí na něj reagovat a musí se chovat, jako by v krvi nebyl! Pouze v této situaci bude hubnout…
CELÝ ČLÁNEK SI PŘEČTETE V ČERVNOVÉ MEDUŇCE.