Placebo, nocebo a jejich účinky
Výraz placebo efekt asi všichni známe, méně je už známý je protiklad – výraz nocebo. O co jde a jak placebo a nocebo působí, vysvětluje v následujcím článku MUDr. Ludmila Eleková, zkušená praktická lékařka a spolupracovnice Meduňky.
Placebo efekt je zlepšení zdravotního stavu člověka na základě pouhého přesvědčení, že je účinně léčen, ať již podáním biologicky neúčinné látky místo účinného léku, nebo předstíráním operace či jiného zdravotnického výkonu. Nocebo efekt je naopak zhoršení zdravotního stavu člověka následkem negativně působícího placeba.
Slovo placebo pocházíz prvního slova 9. verše ze 116. žalmu, který zpívali duchovní při udělování svátosti umírajícím: Placebo Domino in regione vivorum… (Zalíbím se Pánu v zemi živých…). Stav mnoha nemocných se po modlitbě značně zlepšil.
Placebo efekt medicína využívala od starověku. Při nedostatku účinné léčby se lékaři, léčitelé, bylinkářky a porodní báby snažili jakkoli povzbudit samoléčebné schopnosti organismu nemocného. Různé rituály doprovázející léčbu, důraz na posvátnost léčby, exkluzivitu léčebného prostředku nebo procedury, výjimečné schopnosti léčitele a další postupy zvyšovaly účinnost léčby.
Moderní medicína na placebo efekt hledí svrchu a považuje ho spíš za něco, co komplikuje klinické studie léků a znehodnocuje účinek „skutečných léků“. Povinnost lékaře informovat pacienta o jeho stavu a přesun od léků vyráběných v lékárně k lékům vyráběným hromadně ve farmaceutických podnicích také značně zúžily možnosti využití placeba v medicíně. Dříve lékaři měli možnost zejména psychosomaticky nemocným předepsat placebo ve formě v lékárně vyráběných léků. Jde to samozřejmě i dnes, ale kdo se toho odváží?
Přitom jde o efekt nezanedbatelný, v průměru se uvádí kolem 30 %. Tedy až 30 % nemocných se zlepší nebo dokonce uzdraví na základě pouhé víry, že užívají účinný lék nebo podstupují účinný medicínský zákrok. Některé studie zjistily i vyšší procento účinku placeba. Právě proto lékaři nemají placebo efekt v lásce, protože některé studie dokonce zjistily, že při porovnání s placebem mnohé léky (např. některá antidepresiva), ale dokonce i výkony jako operace (!) nemají vůbec žádný efekt.
Různí jedinci jsou k placebo efektu různě citliví. Byly dokonce objeveny geny, které jejich nositele činí k účinku placeba výrazně vnímavějším. Placebo efekt byl v poslední době podrobně zkoumám a objevily se zajímavé poznatky. Například se ukázalo, že barevné, drahé a bolestivé placebo účinkuje podstatně lépe než placebo obyčejné, levné a nebolestivé. Injekce nebo infúze je účinnější než tableta. Divadlo, sehrané kolem podání placeba zdravotníkem, který ho podává, má také významný vliv.
Podání placeba vede k vyplavení endorfinů, je schopno ulevit od bolesti i u stavů, kde bychom to nečekali. Existují četné případy, kdy v případě nouze bylo místo analgetika podáno placebo, a pacient pak bolest necítil. Byly to případy zubařských a chirurgických zákroků, popálenin a podobně. Jedna moje starší kolegyně mi vyprávěla svou zkušenost s placebem u pacientky s úpornou bolestí zad. Šlo o paní středního věku, která v jednom období velmi často přicházela do ordinace. Byla kompletně vyšetřena, vyzkoušelo se na ní leccos, ale účinek veškerý žádný. Lékařka měla podezření, že bolest je do značné míry psychosomatická a vyzkoušela placebo. Důležité je, že se tento příběh odehrával v hlubokém socialismu, někdy během 70. let minulého století. Jednoho dne pacientka přišla do ordinace a byla uvítána slovy: „Paní Nováková, to je dobře, že jste tady!“. Paní se lehce zarazila, protože poslední dobou se s takovým uvítáním už nesetkávala. Lékařka pokračovala: „Máte velké štěstí. Představte se, pan ředitel (polikliniky) dostal několik balení úplně nového švýcarského léku a dal po jednom do každé ordinace, abychom ho použili na opravdu potřebné pacienty. Hned jsem si vzpomněla na vás, tak jestli chcete, my vám ty švýcarské injekce napícháme.“ Kdo by nechtěl v socialistickém zdravotnictví speciální nový švýcarský lék, a navíc v injekcích! Paní souhlasila a 2x týdně přicházela na injekce fyziologického roztoku, tedy slané vody. Nedostávala ani žádný vitamin, jen slanou vodu. Účinek byl přímo zázračný, od injekce k injekci se zlepšovala, léčbu si náramně pochvalovala, po jejím skončení přímo vytančila z ordinace, kde ji pak hodně dlouho neviděli. Kudy chodila, tudy paní doktorku a její zázračné švýcarské injekce chválila.
Bylo to dokonalé placebo: vzácné, drahé, bolestivé, aplikované v rámci rituálu. Někdo se může pohoršovat, že to byl podvod. Kdybychom ale té pacientce měli možnost udělat funkční magnetickou rezonanci mozku, ukázala by úplně stejné změny jako u pacienta, který by dostal skutečný lék. Tak co ji vyléčilo? Její vlastní mozek.
Uvažte, jaký efekt má na nemocného lék podaný s tímto slovním doprovodem: „Je to skvělé, používám to často, každému to pomůže, sám to občas beru, nedám na to dopustit“, nebo s tímto: „No tak zkusíme tohle, snad to něco udělá…“ Z placeba lze ale snadno udělat nocebo (novotvar využívající kořen latinského nocere – škodit), což je něco, co uškodí, nemocnému stav zhorší. Bohužel nocebo efekt v současné medicíně převažuje, částečně jsem o tom psala minule. Upozorňování na nežádoucí účinky předem, shazování očekávání ohledně léčby i léků, ve studiích upozornění, že podaná látka bude mít negativní účinky.
Studie pracující současně s placebo i nocebo efektem jsou jedny z nejzajímavějších. Představte si, že pacientovi podají něco, co mu má ulevit, ale řeknou mu, že se tím jeho stav zhorší – a on se zhorší. Platí to i obráceně. Podali např. látku vyvolávající zvracení lidem s nevolností, ale řekli jim, že je to lék a jim se ulevilo. Naopak dali něco zcela neškodného účastníkům studie a řekli jim, že jim po tom bude špatně – a bylo. V jiné studii dali lidem alergickým na škumpu na jednu ruku škumpu a na druhou něco neškodného, ale řekli jim, že to je obráceně. Hádejte, kde se jim vysela vyrážka? Tam, kde měli neškodnou mast, ale ruka namazaná škumpou se neosypala.
Byl popsán dokonce případ nemocného s depresí, který užíval nové antidepresivum v rámci klinické studie. Při akutním zhoršení stavu se rozhodl spáchat sebevraždu předávkováním léku. Když se mu přitížilo, lekl se a zavolal si záchranku. Měl symptomy otravy, upadal do bezvědomí. Když zdravotníci zjistili, že užíval experimentální lék, zavolali supervizorovi studie, který věděl, kdo dostával lék a kdo placebo. Supervizor jim řekl, že tento pacient byl na placebu. Jakmile se to pacient dozvěděl, přestal umírat na otravu léky.
Existují zdokumentované dramatičtější případy.
Pacient s lymfomem dostal experimentální lék, který vypadal velmi slibně, a zázračně se uzdravil. Po několika měsících se v tisku začaly objevovat zprávy, že se účinek léku nakonec neprokázal a že lék tedy nebude schválen. Pacient měl okamžitě recidivu a lymfom se vrátil. Naštěstí se dostal do nemocnice opět k lékaři, který mu původně aplikoval experimentální lék. Lékař reagoval duchapřítomně a pacientovi řekl, že nemůže věřit nějakému článku v novinách, že lék mezitím vylepšili a pořád skvěle funguje a používá se. Pacientovi dali sérii infúzí s vitaminy a on se opět zázračně uzdravil. Bohužel po čase vyšly další články informující o tom, že lék je opravdu neúčinný, pacient se to dozvěděl, lymfom se mu vrátil a on zemřel. V kontextu běžné komunikace onkologů s pacienty, kdy používají (doufejme jen nevědomě) nocebo efekt, je to varovný příklad.
Mezi lékaři kolují historky o beznadějných případech, které „otevřeli a zavřeli“, ale řekli jim, že to bylo něco neškodného a je to pryč. Dostatečně sugestibilní pacienti věřící v autoritu a všemohoucnost lékařů se mnohdy uzdravili ze smrtelné nemoci. Dnes je šance na něco takového pramalá, hezky podrobně vám vysvětlí, jak jste na tom špatně a že se nedá nic dělat.
Placebo a nocebo efekt lze přenést i do běžného života, například na jídlo nebo jiné vlivy. Nijak nepopírám existenci skutečných alergických reakcí, kdy nemocný reaguje i na nevědomě podaný nebo vdechnutý alergen, ale je pozoruhodné, jak je reakce na jídlo ovlivněna placebo efektem. Když jíme něco, o čem očekáváme, že nám neudělá dobře, nebo to považujeme za škodlivé, a navíc máme pocit viny, že to jíme – co se asi stane? Dobře nám nebude. Naopak, když si pochutnáme na něčem, co by nám nemělo udělat dobře, ale jsme rozhodnutí si pochutnat, mnohdy se nic nestane. Všichni asi známe někoho, kdo pořád řeší jídlo, bojí se jen tak něco strčit do pusy – a pořád je mu špatně. Jiný si naopak dopřává s chutí a vypadá to, že má útroby ze železa. I nevědomé požití potraviny, která má uškodit, někdy neuškodí.
Jak vlastně placebo funguje?
Vyžaduje sugestibilitu a představivost. Čím je člověk vnímavější a možná i naivnější, ochotný uvěřit čemukoli, tím lépe reaguje na placebo. Příklad – děti a odčarování bradavic a jiných bebíček. Lidé s demencí na placebo nereagují.
Placebo je vlastně princip „víra tvá tě uzdraví“. Existují dokonce pro někoho kacířské názory, že účinky všech léčebných prostředků jsou jen placebo efekt. Informace o tom, že právě začalo v organismu působit něco, co léčí, spustí samoléčebné schopnosti organismu. Může to vysvětlit nejen pozoruhodná vyléčení nemocí, ale i opak, že se někdo ne a ne uzdravit, přestože dostává objektivně účinnou léčbu. Mysl může blokovat účinek léku.
Jsou různé mechanismy, které vysvětlují placebo efekt. Studie prokázaly zapojení opioidních, kanabinoidních, dopaminových a jiných modulačních drah, ale také zapojení očekávání, úzkosti, odměny a různých způsobů učení. Placebo a léky sdílejí běžné biochemické cesty a aktivují stejné receptory a dráhy. Tlumení bolesti placebem může být zablokováno podáním naloxonu, což je látka blokující účinek opioidů. V jedné studii pacientů s chronickou bolestí se zjistilo, že pacienti reagující na placebo měli vyšší hladinu endorfinů v mozkomíšní tekutině než ti, kteří na něj nereagovali.
Klíčová je role předních mozkových laloků, proto placebo u pacientů s demencí účinkuje v přímé úměře k jejich kognitivním schopnostem.
Role podmiňování a učení je u placeba důležitá. Podání léku v nápoji typické barvy a vůně nebo v pilulce typického tvaru a barvy zajistí účinek i po odstranění léku a podávání pouze podmiňovaného nápoje nebo pilulky. A nejde jen o subjektivní vjemy jako je bolest a netýká se to jen lidí. Existují studie s léky potlačujícími imunitní reakce, kde výměna léku za placebo, ale dále podávaného ve stejném nápoji, vedla k měřitelným změnám v krevních hodnotách imunitních buněk. Podobně účinkuje nocebo, např. látka vyvolávající zvracení v nápoji nápadné vůně a chuti. Nápoj vyvolal zvracení, i když už účinnou látku neobsahoval.
Další studie zkoumala okolnosti podání placeba s očekáváním a podmiňováním. Slovní sugesce jdoucí proti účinku placeba měla vliv na bolest a jiné experimentální podněty. Tj. pokusné osoby byly slovně informovány, že podané placebo jim buď pomůže, nebo uškodí.
Otevřená aplikace léčby, při které pacient ví, co se děje a co se očekává, je účinnější než aplikace téže léčby skrytě, bez vědomí pacienta, kdy neví, že je léčen a nic neočekává. Očekáváné podání léku má na mozkový metabolismus a funkce výraznější účinek než neočekávané.
Placebo efekt názorně ukazuje nadřazenost mysli nad tělem a schopnost mysli vyvolat objektivní měřitelné změny v tělesných funkcích. Nové metody sledování mozkové činnosti v reálném čase to jednoznačně prokazují.
Co to znamená pro běžný život?
Je to jasné, je s výhodou placebo efekt co nejvíc využívat. Když se rozhodnete pro nějakou léčbu nebo změnu životního stylu, dietu apod., je dobré v ně věřit, očekávat pozitivní výsledky, ale také se o tom bavit s lidmi, kteří vás podpoří, vytvořit prostředí, které víru upevňuje. Neznamená to, že bez přesvědčení vám třeba nezaberou antibiotika, ale když je budete polykat s vědomím, že vám po nich bude špatně, asi vám špatně bude. Chemoterapie je další názorný příklad, míra nevolnosti a vedlejších účinků je vyšší u pacientů, kteří ji vnímají jako toxickou, než mezi těmi, kteří ji vnímají jako přínos.
Můžete namítnout, že znáte výjimky. Samozřejmě, někdo může mít obavy a negativní přesvědčení uložená v podvědomí a na vědomé úrovni si myslí něco jiného. Podvědomí ale vždy vyhraje.
Metody pracující se změněným stavem vědomím, práce v alfa vlnách mozku (zavřené oči, relaxace, případně hypnotické instrukce) zvyšují účinnost placebo efektu. V tomto stavu totiž tvoříme, jsme v kontaktu s podvědomím, kolektivním nevědomím, používáme tvůrčí pravou hemisféru. Stav, ve kterém neočekáváme, nelpíme, odpoutáme se od ega a logické mysli, to je stav tvoření. Můžeme to popisovat mysticky nebo velmi moderně slovy kvantové fyziky, využití pole možností. Vizualizace, soustředěné procítění ideálního stavu, který si představujeme, má měřitelný dopad na naše buňky a tělesné funkce. Myšlenky, které se nám běžně honí hlavou, názory a přesvědčení, také. Doslova se staneme tím, co si myslíme.