Jak se zbavit léků, část osmá: analgetika

I tento týden nám radí naše spolupracovnice a autorka MUDr. Ludmila Eleková…

Tentokrát se v našem seriálu zaměříme na další velmi frekventovanou skupinu léků: jsou to analgetika, léky proti bolesti, které patří mezi nejčastěji užívané. K jejich spotřebě nepochybně přispívá i skutečnost, že některé z nich jsou volně prodejné a mohou být propagovány formou reklamy ve sdělovacích prostředcích.
Je třeba si uvědomovat, že pro reklamu na léky platí to samé, co pro reklamu na jakýkoli jiný výrobek. Zadává a platí ji výrobce a jeho cílem je, aby si lidé jeho výrobky kupovali co nejvíce a přinesli mu co největší zisky. Také reklama na léky je pouze nástroj na zvýšení zisku výrobce, nic víc. Neznamená, že by lék byl prospěšný nebo snad dokonce zlepšoval zdraví. Lék udělá, co má, v případě analgetik sníží vnímání bolesti, ale otázkou je: je to pro nás dobré?

Co nám bolest sděluje?
Co je vlastně bolest? Je to signál, že v těle něco není v pořádku, že je poraněné, přetížené nebo je v něm zánět. Bolest je velmi důležitý signál a její vypínání není vždy dobrý nápad. Bolest upozorňuje na poškození a také nám brání zatěžovat nemocnou část těla, aby se mohla uzdravit. Proto není vhodné každou bolest řešit léky, mohli bychom se poškodit.
Akutní bolest je signál poškození nebo zánětu, sama odezní po uzdravení. Chronická bolest je způsobena buď trvajícím poškozením tkání nebo jde o problém vnímání nociceptivních (bolest způsobujících) podnětů. Je kvalitativně jiná než akutní bolest a často nemá tzv. anatomický korelát, tj. na pacientovi nelze najít, co by ho mělo tak moc bolet, jeho pociťovaná a popisovaná bolest neodpovídá objektivnímu nálezu včetně zobrazovacích metod. V mozku trpících se aktivují jiná místa než u lidí zažívajících bolest skutečně poškozené tkáně. Chronická bolest vzniká jen u někoho a ukazuje se, že trpící mají určitou psychickou predispozici. Chronická bolest je často „o duši“ více než „o těle“, i proto se v její léčbě využívají psychofarmaka a psychoterapie. Bolest se z místa podnětu šíří nervy do míchy, kde prochází několika vrátky. Jsou to struktury, které bolest modulují a mohou ji buď zastavit, takže se nedostane do mozku, nebo ji do mozku pustí. Zpracování bolestivého podnětu v mozku je ovlivněno různými faktory, mj. očekáváním, hodnocením a emočním doprovodem. Rozdíl ve vnímané bolesti záleží na všech těchto faktorech. Ze zkušenosti víme, že bolest v krku, břiše nebo noze při akutní, časově ohraničené nemoci nebo zranění časem odezní. Naše schopnost ji snášet a emoční zpracování bude jiné než u bolesti z neznámé příčiny nebo bez naděje na její konec.  
Bolest můžeme dělit i podle toho, co bolí. Existuje bolest somatická a útrobní. Somatická bolest je vedena nervy z míchy, má přesnou distribuci a lze na centimetr přesně určit, kde to bolí. Jde o bolest kůže, svalů, šlach, kostí, kloubů, pobřišnice a pohrudnice. Jakmile jste schopni prstem ukázat, kde vás bolí, je to bolest somatická. Když tímto způsobem bolí na hrudi, není to od srdce, ale nejspíš blokáda hrudní páteře nebo žebra. Útrobní bolest je zprostředkována bloudivým nervem, který jde z centra v mozkovém kmeni krkem, kolem plic, srdce, skrz bránici a vine se podél celého zažívacího ústrojí až ke konečníku, inervuje prakticky vše v břišní a hrudní dutině. Jeho vlákna se různě proplétají a bolest nelze přesně lokalizovat. Útrobní bolest s sebou nese výraznější doprovodné příznaky, jako nevolnost, pocit na omdlení, pocení, třes, zimnici, všechny jsou způsobeny podrážděním bloudivého nervu. Somatická bolest tyto příznaky obvykle nemá, pouze když je velmi silná a způsobí stres.
Specifickým druhem bolesti je migréna a jiné bolesti hlavy. Sám mozek nebolí, bolesti hlavy jsou ve skutečnosti bolesti ze stažení a roztažení cév, zánětu cév, napětí nebo poškození svalů, dráždění mozkových nervů (neuralgie). Nejčastější příčiny běžných bolestí hlavy jsou blokády a jiné potíže s páteří, špatné držení těla, špatný pitný režim, hypoglykemie, potravinové alergie, stres. Reagují na běžná analgetika a právě v tom je jejich nebezpečí, snadno vznikne návyk. U některých jedinců může dokonce vzniknout chronická bolest hlavy indukovaná právě těmi léky, které ji původně tlumily. Je to popsáno u migrény, kdy pravidelné užívání triptanů zvýšilo frekvenci migrén z několika ročně na prakticky denní záchvaty. Podobný proces ale může nastat i u běžné bolesti hlavy a při pravidelném užívání analgetik. Proto pozor na interval, ve kterém přichází bolest hlavy! Jestliže zjistíte, že ji máte stále častěji, berte to jako vážné varování!  
Další kategorií bolesti je bolest neuralgická a neuropatická z poškození nervů. Neuralgie je bolest z dráždění nervů, např. při bolestech zubů, infekce nervových ganglií (pásový opar), neuropatie je chronické poškození nervů např. při cukrovce, alkoholismu, z toxických příčin apod. Neuralgie je strašná bolest, nelze si ulevit, bolest může být spuštěna minimálním podnětem. Někdy nemocný necítí jen bolest, ale i jiné nepříjemné vjemy a může mít narušené vnímání teploty, tlaku, dotyku. Na neuralgickou bolest běžná analgetika často nezabírají, někdy nezaberou ani silnější léky, jako jsou opiáty. Lepší šanci mají antiepileptika a psychofarmaka. Bohužel jsou doprovázena významnými nežádoucími účinky. Mohou také vyvolat závislost, psychickou i fyzickou, což jejich vysazení činí velmi obtížné až nemožné.

Volně prodejný lék neznamená neškodný
Na běžné bolesti a také zánět se používají známá volně prodejná analgetika: paracetamol, ibuprofen, kyselina acetylosalicylová (ACP). Ibuprofen a ACP patří mezi nesteroidní antirevmatika (NSAID), mezi něž patří mnoho dalších léků používaných na somatickou bolest: diclofenac, nimesulid, coxiby a další. Všechny blokují enzym cyklooxygenázu, který se podílí na produkci zánětlivých prostaglandinů. Zabírají na bolesti pohybového systému, při zánětu, na bolestivou menstruaci a bolesti hlavy, někdy i na pravou migrénu. Jsou to léky první volby, někteří lidé je berou jako bonbony. Status volně prodejných léků vyvolává iluzi, že jsou neškodné. Samozřejmě, že naprostá většina lidí při občasném užití nezaznamená žádné nežádoucí účinky a neutrpí újmu, problém nastává zejména u starších pacientů s častými bolestmi kloubů, zad apod. Tito lidé mohou snadno sklouznout k dennímu užívání více dávek. V takovém případě značně riskují. Nejčastějším vedlejším účinkem NSAID je poškození sliznice zažívacího traktu, které může vést ke krvácení do zažívacího traktu, dokonce mohou způsobit vředy. Tyto komplikace jsou časté a některé končí smrtí. NSAID zvyšují celkovou úmrtnost, protože vedou k vyšší srážlivosti krve. Vyšší výskyt mrtvic a infarktů byl důvodem stažení z trhu např. léku Vioxx, výrobce musel zaplatit mnoha pacientům nebo jejich pozůstalým odškodné.
Ale i kdyby NSAID neměly tyto nežádoucí účinky, užívat je na bolesti zad a kloubů není rozumné. Umožní nemocnému, aby se dále poškozoval, protože ztlumení bolesti mu umožní vykonávat činnosti, které by jinak z důvodu bolesti dělat nemohl. Bolest v akutní fázi má dobrý důvod! Analgetikum v takové situaci lze použít pouze ojediněle, jako záchrannou brzdu k dočasné úlevě. Nemělo by se považovat za léčbu! Ještě horší je praxe obstřiků kloubů kortikoidy. Samozřejmě že uleví, drsně potlačí zánětlivé procesy, které vedou k bolesti, ale za vysokou cenu. Poškodí chrupavku a v dlouhodobém horizontu stav kloubu zhorší. Výše uvedené je potvrzeno studiemi: lidé s artrózou, kteří pravidelně užívají léky typu ibuprofenu (jde v podstatě o všechny léky předepisované na tyto obtíže), mají po letech klouby v horším stavu než ti, kteří léky neužívají. Jestliže trpíte bolestmi zad a kloubů, řešením je rehabilitace: cvičit, srovnat tělo do pozice, ve které má být, udržovat přiměřené svalstvo, řešit eventuální svalové dysbalance, naučit se správně vzít za práci, např. správně zvedat břemena. Moje vcelku dlouhá praxe potvrzuje: kdo si tělo udržuje, dobře mu slouží do vysokého věku, kdo ho zanedbává, ponese následky.
NSAID účinkují i na zánět, protože chemické molekuly, které se u něj vyplavují, jsou totožné s těmi, které se vyplavují při jiné somatické bolesti. Z mechanismu účinku vyplývá, že jejich užití např. při horečce, aby přestala bolet hlavy, vždy sníží i horečku a oslabí náš boj proti infekci. Nelze to oddělit. Nemůžete si při horečce vzít paralen nebo ibuprofen tak, aby vám pouze ulevil od bolestí, ale nenarušil vaši obranu proti infekci. Musíte si být vědomi, že lék udělá obojí! Právě proto nám uleví, protože zablokují zánět, který vyvolává bolest. Komu záleží na zdraví, tyto léky při horečce nebude užívat bez ohledu na její výši! Zdravý člověk (i dítě) bez problému zvládne i horečku nad 39 °C. Chcete-li se rychle uzdravit, neházet svému tělu klacky pod nohy, musíte bolesti při akutní infekční nemoci prostě vydržet. Zejména lidé, kteří nejsou schopni mít vysokou horečku, by na tyto léky měli být velmi opatrní. Již tak slabou imunitu si ještě oslabí, nemoc si prodlouží a zvýší riziko komplikací.
Chronický zánět, např. při autoimunitních nemocech, je hlavní příčinou poškození tkání. V těchto případech účinná protizánětlivá léčba znamená velký rozdíl v osudu pacienta. Pro závažné nežádoucí účinky NSAID a kortikoidů se dnes tyto nemoci léčí imunosupresivy, NSAID se ponechávají pro akutní zhoršení. Před zavedením moderních léků končili pacienti např. s revmatoidní artritidou během pár let na invalidním vozíku a předčasně umírali. S vědomím, že imunosupresivní léčba má také závažné nežádoucí účinky, jejich vysazení nelze doporučit, jestliže není nejdřív dosaženo výrazného zlepšení stavu a zánětlivých laboratorních nálezů při skutečné celostní léčbě. Poškození organismu silným dlouhodobým zánětem je destruktivnější než dobře nastavená konvenční terapie.
Bolesti útrobní by se zásadně neměly potlačovat analgetiky, dokud není jasná diagnóza! Není rozumné potlačovat bolest břicha s nejasnou příčinou, protože by to mohlo zamaskovat příznaky např. zánětu slepého střeva, mimoděložního těhotenství apod. Když podezřele bolí břicho a není jasné proč, je potřeba nechat se vyšetřit. Podobně není moudré potlačovat podezřelou bolest na hrudi, může se z ní vyklubat infarkt nebo plicní embolie.

Jak se zbavit analgetik?
Jak se zbavit analgetik, jestliže je užíváte často pro častou nebo trvalou bolest, ale už je nechcete? Je třeba jasně říct, že to může být velmi těžké. Někdy nestačí odstranit příčinu bolesti, chronická bolest se může udržovat sama o sobě, bolest může být paradoxně způsobena i léky proti ní.
Bolest pohybového systému je snadno řešitelná správným pohybovým režimem, snížením hmotnosti, bolest by se měla naopak využít jako signál, kde je třeba zapracovat. Chronická výrazná bolest zad nebo kloubů, která nemá odpovídající nález, má často silnou psychosomatickou složku a měla by se řešit hlavně přes duši. Bohužel pacienti tuto souvislost často odmítají, cítí se dotčeni, že se jim bolest nevěří, návrh na psychoterapii vnímají jako naznačování, že si bolest vymýšlejí nebo přiživují. Mají predispozici vyjadřovat emoce přes tělo, ale dokud se nenaučí s nimi pracovat v hlavě, budou dále trpět. Psychosomatická bolest není vymyšlená nebo nereálná, je velmi reálná. Znamená to, že bolest těla zastupuje bolest duše, je projekcí emocí. Bez psychoterapie a zásadních změn v přístupu k sobě samému i životu, je velmi těžké zbavit se chronické bolesti a léků.
Migrény a jiné bolesti hlavy také souvisejí s páteří, držením těla, ale nepodceňujme skryté potravinové alergie (lepek, ale i jiné) nebo přecitlivělost na chemikálie. Hormonální dysbalance k nim také může přispět. Pozor na příjem tekutin, kolísání glykémie! Psychosomatické souvislosti jsou samozřejmě také ve hře. Podrobná anamnéza obvykle odhalí možné příčiny a zbavit se migrén může být v některých případech snadné. Jestliže zjistíte, že se vám intervaly mezi bolestmi zkracují, zbystřete! Jste na šikmé ploše a máte poslední šanci něco udělat.
Neuralgie a neuropatie se řeší velmi obtížně. Mohou dobře reagovat na nutriční terapii, zejména vitamíny skupiny B, niacin, kyselinu lipoovou, kyselinu thiooctovou, magnésium, na přiměřený pohyb a zlepšení prokrvení. V každém případě je třeba nejdříve se pokusit zlepšit celkový stav a podpořit nervy, teprve pak postupně vysazovat léky, zejména psychofarmaka.
Obecné pravidlo pro vysazení analgetik je jednoduché. Jestliže jde o občasné užití a zbavíte se bolesti, lék již prostě nevezmete, zde není co řešit. V případě každodenního užívání je třeba také nejdříve zbavit se nebo snížit bolest, odstranit její příčinu a pak postupně a opatrně (zejména v případě psychofarmak nebo analgetik vyvolávajících závislost (opiáty)) léky snižovat, někdy je nutné postupně přejít na slabší a méně návykové. Tento postup vyžaduje především odhodlání pacienta, také trpělivost a lásku k sobě samému, zlepšení výživy a celkové životosprávy.